最新综述执行摘要: 终末期患者抗菌药物的使用
▲ 为防失联点击上方“离床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送
摘译自：Karlin D, Pham C, Furukawa D, et al. Executive summary: state-of-the-art review: use of antimicrobials at the end of lifes[J].Cli-nical Infectious Disease，2024, 78(3): 493-495.
晚期心力衰竭患者的正性肌力治疗：ESC心力衰竭协会的临床共识声明
接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期肺癌患者的潜伏结核感染及活动性结核病管理
对于仍然坚定致力于提供以患者为中心的医疗服务，并同时参与共同决策促进抗菌药物管理的感染性疾病(ID)医生来说，在患者终末期如何使用抗菌药物是一项挑战。在住院和门诊环境中为难治性或复发性感染患者提供连续治疗的感染性疾病医生可以在患者生命特别脆弱的时刻提供周到的、精准的指导。
反复感染住院常会导致进行性喘息和功能衰退。研究围绕1例患有不可切除的胆管癌患者展开，随着临床病情的演变，反复感染带来了各种挑战。强调设定明确的期望和确定可实现的目标作为共同决策组成部分的重要性。研究提供了与患者及其家人进行这些具有挑战性对话的策略(见表 1)，并描述了ID医生经常遇到的伦理问题。
如果没有足够的感染源头控制，由于药物不耐受、无法使用口服药物以及耐药病原体的持续发展，梗阻性癌症患者的感染管理将会变得越来越困难。在不可治愈的感染中，抗菌药物的益处变得不太明显，特别当继续治疗会损害患者的其他利益时。在生命接近末期时提供一般护理可能会有所帮助，如(1)继续进行旨在最大程度延长生命的干预措施；(2)在临床情况恶化的情况下，继续当前水平的医疗支持，而不进一步升级治疗；(3)过渡到完全以舒适为中心的方法，增加治疗以促进舒适，并停止不直接有助于舒适的外部干预措施。此三种情况中的任何一种都可使用有时间限制的抗菌药物治疗：预先确定的，代表好转的客观指标，或者在商定的时限内病情有改善。与终末期患者进行艰难的对话时需要注意患者情绪，因为患者可能会感到不知所措、无能为力、害怕、内疚或不确定。通过积极倾听并清楚地了解患者的目标，一些治疗方法将成为ID医生可以推荐的明确选择。必须特别关注那些来自历史上弱势地区的弱势患者。其中包括少数种族和族裔、健康知识有限的人、以非英语为主要语言的人群。以文化谦逊和同理心来处理这些困难的对话非常重要。推迟护理对话，并将重点放在治疗感染这一较小的、切实的目标上，对于抗菌治疗不适合其价值观、优先事项和偏好的患者来说，会带来机会成本。即使面临沉重的咨询负担、诊断挑战和抗菌药物过度使用等平行挑战，让患者参与护理目标讨论也是有意义的。鼓励ID医生认真参与这些重要的对话，他们通常可以在患者终末期的混乱和不确定性中提供一致的意见。
1 病程早期
· 确定目标(实现感染源头控制和清除感染)
· 与其他团队合作，保持一致的消息传递
2 病程中期
· 权衡治疗中的利弊(抗菌药物的不良反应，如胃肠道不耐受、容量超负荷、耐药性增加)，降低感染源头控制的可能性
· 围绕护理目标展开对话
3 终末期
使用REMAP框架探索护理目标
R：改变现状 阐明当前对预期临床预后的理解，以及重新评估护理目标的理由。如果需要交流额外的预后信息，则应简洁且富有同理心地交流这些信息。
E：发现情绪 解决驱动抗菌药物需求的潜在情绪，而不是仅仅提供信息。示例：解决内疚情绪，“您已经尽力了”；解决担心造成伤害的恐惧；解决感到不知所措的情绪。
M：制定目标和价值 发现对特定事件的希望，如回家或与家人共度时光；将抗微生物药物可能缺乏益处与在家中接受临终关怀的可能情况进行对比。在可能且安全的情况下，过渡到口服方案，以便过渡到临终关怀。
A：与表达的价值一致 把你听到的作为患者的核心价值观和偏好反映出来，以确保你对优先事项有准确的理解。
P：计划下一步 (1)继续进行旨在延长生命的干预，可当成一个“时间限制试验”。(2)继续目前的医疗支持水平，不进一步升级。(3)过渡到一种完全基于舒适度的治疗方案。
时间限制试验的组成：
(1) 与患者和护理人员一起回顾临床情况。
(2) 就所有人都明显可见的进展的客观指标达成一致，包括退热(尽管可能与肿瘤性发热混淆)、血管升压药或氧气需求减少。
(3) 就重新评估抗菌药物有效性的时间框架达成一致(通常为2~3 d)。
(4) 在时间限制试验结束时决定下一步，如果无效，考虑另一个时间限制试验或者停止使用抗菌药物，并制定临终关怀计划。